Multe cercetari experimentale şi clinice au stabilit că tulburările de coagulare sunt frecvente la pacienţii cu cancer. Acestia au, in general, o stare de hipercoagulabilitate, cu tromboze recurente (cheag de sange), ca urmare a impactului celulelor canceroase şi chimioterapiei. Embolia pulmonară (cheaguri de sânge în plămâni), este o problemă deosebită pentru pacienţii cu cancer pancreatic si gastric, cancer de colon si cancer ovarian. Astfel s-a dovedit necesara aplicarea unui tratament anticoagulant.
Cercetarile privind heparina cu greutate moleculara mica (HGMM) au demonstrat, se pare, o crestere a ratelor de supravieţuire de cancer.
Compararea datelor tratamentului cu heparină nefracţionată indica faptul că HGMM este la fel de benefică în cazul pacientilor in stadii terminale. Speranţa de viaţă îmbunătăţită rezultata in urma tratamentului anticoagulant, nu este numai un rezultat al complicatiilor reduse de tromboembolism ci si al interacţiunilor enzimelor, modificarilor celulare de creştere şi factorilor anti-angiogenici. Se pare ca heparina inhibă formarea reţelei vasculare de cancer prin legarea de promotorii angiogeni de bază (de exemplu de factorul de crestere a fibroblastelor şi VEGF).
Un alt aspect important al tratamentului anticoagulant implica descompunerea fibrinei, o proteina de coagulare aflata in sange. Cancerele folosesc diferite strategii pentru a utiliza fibrină pentru propriul lor beneficiu. De exemplu, in celulele canceroase fibrina acoperă cu un strat de protecţie, care împiedică recunoaşterea de către sistemul imunitar. În plus, fibrina este un releu, prin care se transmit semnale de cancer ce iniţiaza angiogeneza (cresterea de noi vase de sange). Deoarece fibrina mareste reţeaua vasculară aceasta determina creşterea celulelor tumorale, adica metastazarea.
Oamenii de stiinta germani au evaluat dacă decesele de cancer la femeile cu cancer de san, netratate anterior, au fost reduse cu ajutorul tratamentului cu HGMM. Studiul a demonstrat ca pacientii cu cancer de san care au primit HGMM au avut o rată mai scăzută a mortalităţii în primele 650 de zile de la operatie, comparativ cu femeile care au primit heparină nefracţionată. Avantajul de supravietuire a fost evident chiar şi după un tratament scurt. Într-un alt studiu de 300 de pacienti cu cancer de san, nici unul dintre participantii la studiu nu a dezvoltat metastaze în timpul tratamentului anticoagulant, deşi 37 (12,3%) au murit de boala.
Avantaje similare au fost evidenţiate in randul pacientilor cu cancer pulmonar cu celule mici, tratati si cu heparină în combinaţie cu tratamentele conventionale. Când subiecţii au fost trataţi cu heparină, prognosticul a fost mai bun, cu un număr mai mare de răspunsuri complete,un timp mai lung de supravietuire la 1, 2, şi 3 ani, comparativ cu pacienţii care nu au primit heparină.
O analiză cuprinzătoare a datelor referitoare la toate studiile publicate cu privire la impactul tratamentului heparinei asupra supravieţuirii la pacienţii cu cancer care au primit tratament cu acest medicament (atât heparină nefracţionată cat şi HGMM) arata ca a scăzut riscul de deces al bolnavilor cu 23%, comparativ cu cei care nu au primit heparina.
Dacă există orice dovadă a unei hipercoagulabilitati este necesar sa va adresati medicului pentru a prescrie doza adecvată, individualizata de heparina cu greutate moleculară mică (HGMM). Este necesar sa se repete testul de sange, respectiv de protrombină, la fiecare doua saptamani.
Cred, de asemenea, ca este obligatoriu sa atrag atentia asupra biofosfonatilor deoarece am remarcat faptul ca multi oncologi nu apreciaza sau nu cunosc avantajele acestora. Mai mult, la noi, biofosfonatii sunt utilizati numai daca exista metastaze osoase, de parca majoritatea oncologilor s-ar limita la cunostintele medicale arhaice, sau doar la suma cu care „cotizeaza” fiecare pacient.
Se cunoaste faptul ca unele tipuri de cancer (de exemplu de san, de prostata si de mielom multiplu) au o înclinaţie de a metastaza la nivelul osului . Rezultatul inseamna dureri osoase, care, de asemenea, pot fi asociate cu slabirea oaselor si un risc crescut de fracturi.
Pacienţii cu cancer de prostata au o incidenţă foarte mare de osteoporoza sau osteopenie, chiar înainte de utilizarea de terapii cu niveluri mai scăzute de testosteron. În setările, cum ar fi cancerul de prostata, atunci când pierderea de masa osoasa se produce excesiv, există o eliberare de factori de crestere osoase derivati, cum ar fi TGF-beta-1, care a fost asociata cu cancer agresiv. La rândul său, celulele cancerului de prostata produc substanţe, cum ar fi interleukina-6 (IL-6), care provoacă deteriorarea ulterioară a oaselor. Astfel, rezultă un ciclu vicios: deteriorarea osoasa, stimularea creşterii celulelor cancerului de prostata, productia de interleukina IL -6 şi alte produse, ceea ce duce la distrugerea osului în continuare.
Administrarea de oricare dintre următoarele medicamente numite bifosfonati, cum ar fi Aredia, Zometa ®, Actonel si Fosamax poate opri acest ciclu vicios. Aceste medicamente inhiba distrugerea excesiva a osului şi favorizeaza formarea osoasa.
Problema pacientilor cu cancer de prostata si de san este că terapia cu bifosfonati este de obicei prescrisa numai pentru metastaze osoase.
Dacă bifosfonaţi ar fi administrati la cei cu cancer, preventiv, atunci riscul de metastaze osoase, teoretic, ar putea fi redus. Un studiu publicat în 2008, a relevat faptul ca femeile aflate in premenopauza cu cancer de sân în stadiu incipient (adică fără metastaze osoase), care au primit Zometa ® au cunoscut o tendinţă de metastazare osoasa scăzuta şi o perioada mai mare de supravieţuire. Un studiu ulterior a constatat o imbunatatire in supravietuirea femeilor cu cancer de san, care au mai mult de cinci ani de menopauza si care au luat Zometa ® preventiv. Cu toate acestea la femeile aflate in premenopauza si perimenopausal nu s-a remarcat nici un beneficiu de supravietuire.
Alte studii au documentat capacitatea de Zometa ® pentru a preveni apariţia de metastaze osoase. Într-un studiu, pacienţii cu tumori solide avansate si dovezi de metastaze osoase au fost randomizati pentru a primi Zometa ® sau nici un tratament. După 12 luni, 60% dintre cei trataţi cu Zometa ® au fost liberi de metastaze osoase, comparativ cu doar 10% în grupul de control. După 18 luni, 20% dintre cei din grupul Zometa ® au fost liberi de metastaze osoase, comparativ cu doar 5% în grupul de control. Zometa ® a dovedit beneficii importante la pacientii cu mielom multiplu atunci când este administrata preventiv, prin îmbunătăţirea supravieţuirii şi reducerea riscului de metastaze osoase.
Beneficiile tratamentului cu Zometa ® la femeile cu cancer de san nu sunt limitate la prevenirea metastazelor osoase. Astfel multe femei cu cancer de san primesc un medicament numit un inhibitor de aromatază. Aceasta clasa de medicamente sunt blocante de estrogen si sunt frecvent folosite în loc de tamoxifen la femeile aflate în postmenopauză cu cancer mamar estrogen receptor pozitiv. Inhibitorii de aromataza provoca pierderea de masa osoasa si pot creste riscul de osteoporoza. În plus, Zometa ® a demonstrat ca protejeaza împotriva pierderii densitatii osoase determinata de utilizarea de inhibitori de aromataza.
Bifosfonatii au efecte adverse grave.
Consumul de bifosfonati a fost asociat cu un risc crescut de osteonecroză a maxilarului (moartea şi decăderea osului maxilarului). Incidenţa de osteonecroză a maxilarului în timpul tratamentului cu Zometa ® a fost dovedit a fi de 1,3%. Acest risc este considerabil mai mare la cei care au avut lucrari dentare majore (de exemplu, extracţia dintelui), efectuate în timpul utilizării bifosfonaţi. Pacientii ar trebui să evite extracţiile dentare în timpul tratamentului cu Zometa ®. Persoanele care folosesc bifosfonati, sub îndrumarea unui medic, ar trebui sa-si faca toate procedurile necesare dentare, cum ar fi extracţii dentare, înainte de începerea tratamentului.
Cei care sunt tratati cu biofosfonati ar trebui sa ia, de asemenea, minerale pentru protejarea osului precum calciu, magneziu si bor, impreuna cu vitaminele D si K.
În plus, persoanele tratate cu Zometa ® au un risc crescut de fibrilaţie atrială, sau ritm cardiac neregulat, de edem pulmonar (lichid în plămâni), insuficienta cardiaca congestiva, accident vascular cerebral sau deces. Un studiu a arătat că 2,5-3% dintre pacienţii trataţi cu bifosfonaţi dezvoltat fibrilatie atriala si 1-2% a dezvoltat fibrilatie atriala gravă, cu complicaţii, inclusiv spitalizare sau deces.
Trebuie remarcat faptul că 6,9% dintre persoanele tratate cu Zometa ® au facut toxicitate renală. Zometa ® ar trebui să fie utilizat cu precauţie la cei cu boli de rinichi preexistente şi este contraindicat la cei cu boală renală severă.
Exista insa si o alternativă la Zometa ® pentru tratamentul de metastaze osoase. Denosumab (Xgeva ®) este un anticorp monoclonal care inhiba resorbţia osoasă. Denosumab s-a dovedit a fi mai eficace decât Zometa ® in tratamentul metastazelor osoase. Într-un studiu clinic, 1904 barbati cu cancer de prostata cu metastaze osoase au fost randomizati pentru a primi Zometa ® sau Denosumab. Timpul pentru unul din evenimentele ulterioare metastazelor osoase (fractura, compresie a maduvei spinarii sau radiaţii / interventii chirurgicale pe os) a fost mai mare în grupul tratat cu denosumab, demonstrând superioritatea acestuia fata de Zometa ®.
Denosumab a fost, de asemenea, comparat cu Zometa ® la femeile cu cancer de sân cu metastaze osoase. Acest studiu a constatat că Denosumab a fost superior fata de Zometa ® in intarzierea timpului privind aparitia evenimentelor legate de metastaze osoase. Din păcate, osteonecroză maxilarului este, de asemenea, un efect secundar al tratamentului cu Denosumab. Într-adevăr, incidenţa de osteonecroză a maxilarului a fost usor mai mare cu denosumab comparativ cu Zometa ®. Ca si la Zometa ®, toxicitatea renală a fost asociată cu utilizarea de Denosumab.
Un medicament inhibitor de COX-2 prezintă o altă opţiune pentru prevenirea metastazelor osoase.Pacientii cu cancer de san tratati cu un COX-2, au avut un risc redus de 90% de a dezvolta metastaze osoase, comparativ cu cei care nu sunt trataţi cu un inhibitor de COX-2.
Este bine ca integritatea oaselor să fie evaluata periodic, cel puţin anual. Este indicat să se utilizeze scanarea QCT mai degraba decat scanarea DEXA, deoarece rezultatele nu sunt afectate în mod fals de artrita sau calcificari in vasele de sange, care sunt frecvent intalnite la persoanele de peste 50 de ani.
Testele, care evaluează distrugerea osului sunt necostisitoare şi implică un test de urina simplu. Un test al resorbţiei osoase este numit DPD (deoxipiridinolina). Acest test furnizează informaţii cu privire la distrugerea excesiva a osului.
Dacă aveţi un tip de cancer, cu o înclinaţie de a metastaza la nivelul osului (de exemplu, mielomul multiplu, de san, de prostata), vorbiti cu oncologul dvs. cu privire la Zometa ® sau Denosumab. Dacă oricare dintre aceste medicamente sunt contraindicate nu uitati de inhibitorii de COX-2 . Este indicat sa se consulte mai multi oncolgi.
De asemenea, trebuie să cântăriti întotdeauna riscurile faţă de beneficii atunci când se evaluează un anumit tratament. Având în vedere prognosticul excelent şi un risc scăzut de metastaze osoase, se pare ca nu se recomanda utilizarea de Zometa ®, Denosumab sau Celebrex ® pentru femeile cu etapa 1 şi etapa 2A de cancer de san.
Cu cat stadiul de cancer este mai mare, beneficiile acestor medicamente depasesc riscurile,se pare.Astfel se recomandă utilizarea de medicamente pentru prevenirea de metastaze osoase la femeile cu stadiul 2B, stadiul 3 sau stadiul 4 cancer de san.
În ceea ce priveşte cancerul de prostata, un procent mare de bolnavi sunt tratati cu interventii chirurgicale sau radioterapie. In aceste situatii esecul tratamentului este uşor de detectat de către un PSA în creştere după tratamentul iniţial.De aceea se recomandă utilizarea de medicamente pentru prevenirea metastazelor osoase numai atunci când eşecul tratamentului a fost detectat de un PSA în creştere, după tratamentul iniţial. O excepţie de la această recomandare ar fi osteoporoza, boala in care se instituie terapia pentru privarea androgenilor.Aceasta terapie poate duce la pierderea în continuare a densitatii osoase.
Având în vedere că biofosfonatii pot proteja împotriva pierderii densitatii osoase, beneficiile utilizarii acestora par a fi mai mari decât riscurile.
De retinut ca la pacienţii cu metastaze osoase, resorbţia osoasă este crescuta. Pierderea de calciu din oase apare în cantităţi crescute în serul sanguin al pacientului şi in urină. Această creştere a resorbţiei osoase poate duce la durere, fracturi osoase, de compresie a maduvei spinarii, si hipercalcemie.
Printre inhibitori cunoscuţi ai activitatii osteoclastelor, bifosfonatii sunt cele mai promitatoare medicamente disponibile, la femeile cu cancer de san, care au un risc ridicat de avansare a cancerului. Bifosfonatii întrerup "ciclu vicios", al metastazelor osoase.
Bifosfonatii inhiba direct deteriorarea osoasa prin scaderea resorbtiei osoase si inhibarea actiunii osteoclastelor.Bifosfonatii pot opri metastazele osoase, în cazul în care sunt introdusi ca tratament inca de la diagnosticare cancerului. Bifosfonatii pot întârzia apariţia de metastaze osoase la femeile cu cancer de san, care nu au metastaze.
La pacienţii cu metastaze osoase, bifosfonati sunt utili ca tratament adjuvant pentru a reduce durerile osoase, fracturile, hipercalcemia şi progresia acestor metastaze.
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu